La formazione di aderenze rappresenta una delle complicanze maggiori e più frequenti della chirurgia e si riscontra in circa il 90% delle pazienti sottoposte a intervento chirurgico sulla pelvi.
Benché in molti casi le aderenze restino silenti, senza manifestare sintomi rilevanti, molto spesso peggiorano la qualità di vita poiché causano patologie importanti come il dolore addomino-pelvico cronico, l’infertilità secondaria, o l’occlusione intestinale.
La presenza di aderenze ha come conseguenze più frequenti e significative:
- necessità di reintervento
- allungamento dei tempi operatori
- chirurgia più complessa
- aumentato rischio di chirurgia sull’intestino
- maggiore probabilità di complicanze post-operatorie
- costi chirurgici maggiori
Formazione delle aderenze
Le aderenze si formano in seguito ai danni sul peritoneo con susseguente infiammazione e si presentano come fasce neoformate di tessuto fibroso cicatriziale anormale che uniscono superfici di tessuti in sedi anomale.
Fra le cause che portano alla formazione delle aderenze vi sono:
- infezioni (appendicite, diverticolite, malattia infiammatoria pelvica etc)
- irritazione chimica (fuoriuscita del contenuto di cisti dermoidi), endometriosi
- interventi chirurgici (infezioni intraperitoneali, esposizione al contenuto intestinale, ischemia peritoneale, irritazione da corpi estranei)
Velocità di formazione – Le aderenze iniziano a formarsi già durante l’atto chirurgico e l’eventuale sviluppo definitivo si determina entro i primi 5 giorni dall’evento lesivo. Nella zona lesionata si forma un velo di fibrina e vengono reclutate nuove cellule mesoteliali (le cellule da cui origina il peritoneo) per riparare la superficie danneggiata che viene ricostruita entro 5-7 giorni. La formazione di aderenze avverrà se le superfici danneggiate rimangono in contatto. Purtroppo l’attività fibrinolitica, che elimina la fibrina e offre una certa protezione contro la formazione di aderenze, è drasticamente ridotta dalla chirurgia.
Rischio di riformazione – Le aderenze possono svilupparsi in sedi precedentemente non interessate oppure dove era già stata praticata un’adesiolisi. Inoltre, le nuove aderenze possono svilupparsi sia nella sede dell’intervento che in zone distanti da essa. Il trattamento è complicato da un elevato tasso di riformazione (85%) dopo l’adesiolisi, indipendentemente dalla tecnica utilizzata e dal tipo di aderenza. Sembrerebbe che il tessuto aderenziale contenga una maggiore quantità di fattori di crescita rispetto al tessuto peritoneale normale, suggerendo così una maggiore probabilità di riformazione delle aderenze. Questo spiega perchè le aderenze riformatesi tendano ad essere più dense e severe di quelle totalmente nuove, poichè tali fattori di crescita deprimono l’attività fibrinolitica ed inducono lo sviluppo di fibrosi del tessuto.
Precedenti laparotomie – Un precedente intervento laparotomico “a cielo aperto” rappresenta un fattore di rischio maggiore per lo sviluppo di aderenze. Varie casistiche hanno riportato aderenze dall’80% al 93% dei pazienti che avevano subito un precedente intervento chirurgico, rispetto al solo 7% dei pazienti sottoposti a primo intervento. Ogni nuova laparotomia provoca nuove aderenze e riformazione di aderenze. Infine i pazienti già sottoposti a chirurgia sviluppano aderenze più gravi ed estese nel 46% dei casi, rispetto all’1% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per la prima volta. Per ogni nuova laparotomia si sviluppano nuove aderenze e si aumenta la suscettibilità alla loro riformazione nelle sedi già interessate.
Complicazioni associate alle aderenze
- Lesione intestinale accidentale
- Occlusione dell’intestino tenue
- Infertilità femminile
- Dolore addomino-pelvico cronico
- Allungamento dei tempi operatori chirurgici
Lesione intestinale accidentale
Studi recenti hanno evidenziato che una lesione intestinale accidentale con enterotomia si verifica fino al 19% dei casi di pazienti sottoposti a reinterventi addominali. La maggior parte delle lesioni si sono verificate durante la lisi di aderenze sottese fra anse intestinali e, più spesso, in pazienti con aderenze pelviche. La ricerca ha dimostrato che i pazienti con una storia di tre o più laparotomie sono particolarmente a rischio, con una probabilità significativamente superiore di complicanze post-operatorie (ostruzione intestinale, perdite dall’anastomosi, deiscenza della ferita, sepsi, polmonite) e tempi di degenza più lunghi, oltre che di ricovero in unità di terapia intensiva. L’adesiolisi laparoscopica è risultata associata a un numero elevato di complicanze maggiori (16 casi su 174 interventi).
Occlusione dell’intestino tenue
È ormai accertato che chi ha subito interventi chirurgici con apertura della cavità peritoneale, affronta per tutta la vita un rischio elevato di ostruzione dell’intestino tenue (SBO – Small Bowel Obstruction) secondaria alla formazione di aderenze. Secondo una stima recente fino al 75% dei casi di SBO nel mondo Occidentale sarebbe conseguenza di aderenze. La mortalità attribuibile a interventi chirurgici praticati per risolvere l’ostruzione secondaria ad aderenze è stata stimata in quasi il 10%.
Infertilità femminile
L’infertilità è una delle complicanze più frequenti delle aderenze associate ad endometriosi, malattia infiammatoria pelvica, infezioni peritoneali o chirurgia. Le aderenze post-operatorie colpiscono fino al 60-90% delle donne sottoposte a chirurgia ginecologica maggiore e sono responsabili di circa il 40% dei casi d’infertilità, sovvertendo i normali rapporti anatomici tra ovaio e tuba e prevenendo la captazione ed il trasporto dell’ovocita. La lisi delle aderenze, in donne sterili in seguito a laparotomia, determina un aumento del tasso di gravidanza di oltre il 50%.
Dolore addomino-pelvico cronico
Il dolore addominale e pelvico cronico spinge spesso le pazienti a sottoporsi a numerosi esami senza che si riesca a identificarne sempre la causa. Tra queste stanno aumentando le prove che esista un legame fra la presenza di aderenze e il dolore addominale. Molti studi hanno evidenziato che circa il 40% delle pazienti con dolore pelvico cronico presentavano aderenze e che, oltre l’endometriosi, le aderenze pelviche rappresentano la causa più comune di dolore pelvico e che questo, spesso, può derivare da aderenze ovariche. L’efficacia della chirurgia nel trattamento del dolore addominale resta oggetto di dibattito.
Allungamento dei tempi operatori chirurgici
Due studi clinici hanno riportato che una precedente laparotomia e la presenza di aderenze aumentano significativamente i tempi chirurgici globali di oltre 15 minuti. Inoltre le aderenze post-chirurgiche allungano i tempi d’incisione di circa 3 minuti e hanno determinato un incremento medio dei tempi di adesiolisi di 15 minuti. Inoltre è stato calcolato che i tempi chirurgici aggiuntivi determinati dalla presenza di aderenze, si traducono in un notevole incremento del costo medio degli interventi.
Strategie per la riduzione delle aderenze
Studi epidemiologici sottolineano l’importanza che le aderenze addominali rappresentano per pazienti, chirurghi e sistemi sanitari. Con l’invecchiamento della popolazione c’è da aspettarsi una crescente incidenza dei problemi correlati alle aderenze. È importante quindi compiere ogni sforzo per evitare la formazione o riformazione di aderenze durante o dopo interventi sulla regione addomino-pelvica.
Sono attualmente disponibili diverse strategie efficaci per la prevenzione delle aderenze, le più importanti delle quali sono:
- uso di una buona pratica chirurgica
- manipolare delicatamente i tessuti
- emostasi accurata
- irrigazione periodica del campo operatorio
- buona profilassi delle infezioni
- prevenire l’esposizione a corpi estranei e al contenuto intestinale
- impiego di microchirurgia
- tecniche di accesso mini-invasive (laparoscopia)
Sta diventando inoltre disponibile un numero notevole di prodottti per la prevenzione delle aderenze, sotto forma di barriere e di soluzioni sito-specifiche e ad ampia copertura, che prevengono la formazione di aderenze tra superfici sierose in contatto, particolarmente efficaci durante interventi ad alto rischio di aderenze come interventi su colon e retto, adesiolisi, laparoscopia ginecologica e interventi “a cielo aperto” sulle ovaie.