Il dolore vulvare può essere suddiviso in due grandi categorie: quello con cause note e quello in cui non può essere identificata una causa.
Dolore da causa nota
Può essere associato a irritazione chimica semplice, la cosidetta dermatite da contatto, in cui gli irritanti comuni includono saponi, shampoo, carta igienica profumata, lavande, ammorbidenti e assorbenti mestruali profumati. Inoltre può essere causato anche da alcuni farmaci utilizzati proprio per trattare problemi vulvari.
Anche diverse infezioni possono essere causa della vulvodinia. Le donne con vulvite cronica e infezione micotica vaginale hanno spesso prurito e bruciore vulvare. Questi sintomi spesso peggiorano prima delle mestruazioni, quando i cambiamenti della produzione ormonale ovarica e l’ambiente vaginale favoriscono la crescita locale di candida. Anche l’infezione vulvare ricorrente da virus herpes simplex può provocare dolore. Queste infezioni vanno e vengono, spesso a partire da periodi di stress e con una durata qualunque da un paio di giorni a una settimana o più.
Anche l’irritazione dei nervi che innervano la vulva può causare dolore vulvare che si può irradiare dalla vulva al perineo fino all’inguine e alla coscia. Infine il dolore vulvare può risultare anche da traumi (parto vaginale, trauma vaginale o vulvare).
Dolore senza causa nota
L’esame obiettivo di questo gruppo di pazienti non dimostra anomalie visibili. E’ significativo capire che il dolore in una vulva normale non vuol dire che non c’è una causa del fastidio vulvare, ma piuttosto che non si riesce ad identificare una causa. Nonostante il fatto che la causa del dolore vulvare non possa essere identificata in tutte le situazioni, due cose sono importanti da tenere a mente:
1. spesso il disagio associato con il dolore vulvare può essere controllato;
2. generalmente non vi è alcuna relazione tra il dolore della vulva e lo sviluppo successivo del cancro vulvare.
Dolore al vestibolo vulvare
La causa del dolore vestibolare non è nota. I primi studi hanno implicato il papilloma virus come causa, ma questo non è più considerato associato alla vestibulodinia. Sembra che ci sia un piccolo sottogruppo di donne che hanno un’infezione cronica da candida come causa del dolore vestibolare e la soppressione del lievito a lungo termine ha ottenuto promettenti risultati in queste donne.
C’è inoltre un altro gruppo di donne che sembra avere sia il dolore al vestibolo vulvare che la cistite interstiziale (una condizione della vescica urinaria che provoca frequenza urinaria e brucione).
Poiché il vestibolo e una porzione della vescica sono tessuti provenienti dallo stesso tessuto embrionale, i ricercatori hanno cominciato a cercare un irritante che possa influire su entrambe queste strutture. Fino ad oggi non è stato dimostrato alcun agente eziologico. Alcune pazienti collegano l’inizio del loro dolore a un evento ginecologico od ostetrico. È importante riconoscere che non c’è assolutamente alcuna prova che il dolore vestibolare sia una malattia sessualmente trasmessa, quindi non può essere trasmesso o ricevuto dal proprio partner sessuale.
La vestibolodinia può essere considerata una sindrome da dolore neuropatico a genesi multifattoriale.
Il dolore neuropatico è una disfunzione del sistema somato-sensoriale, dovuta a una lesione o a uno stimolo irritativo, che innesca una cascata di eventi in cui l’elemento cardine è un’infiammazione di tipo neurogenico. Le terminazioni libere del nervo pudendo si trovano subito al di sotto della mucosa e agiscono come recettori del dolore, formando una rete che trasmette gli stimoli sensitivi al midollo spinale.
Esistono numerosi fattori, ancora non perfettamente chiariti, associati a insorgenza e mantenimento della sintomatologia dolorosa cronica, come le infezioni ricorrenti, i danni iatrogeni, il contatto con allergeni ed agenti irritanti, che agirebbero su di una predisposizione genetica individuale. Alla base del meccanismo neuropatologico esiste un danneggiamento cronico del tessuto vestibolo-introitale che porta sia a un dolore di per sé, che all’attivazione della sovra-regolazione del sistema immunitario, del sistema nervoso e del sistema muscolare.
Questa disreattività ha un’azione sinergica che favorisce l’instaurarsi della vulvodinia come sindrome da dolore neuropatico.
Nello stroma strettamente adiacente all’epitelio delle pazienti con vestibolodinia, si manifesta una modificazione dell’architettura tissutale, rispetto a soggetti non affetti da malattia, con un aumento del numero e delle dimensioni delle terminazioni nervose del dolore e una proliferazione verso la superficie delle fibre profonde del dolore, che superano la membrana basale. Questa modificazione è alla base dei due principali elementi correlati alle sindromi da dolore neuropatico: l’iperalgesia (marcata accentuazione di uno stimolo doloroso) e l’allodinia (percepire come doloroso uno stimolo che normalmente non causa dolore: per esempio lo stimolo tattile normale viene sentito come dolore urente).
Il passaggio da dolore nocicettivo a dolore neuropatico è seguito da una risposta reattivo/difensiva dei muscoli del pavimento pelvico con mialgia locale e riflessa (tender e trigger points del muscolo elevatore), ipertono muscolare, restringimento dell’introito vaginale ed aggravamento della dispareunia iniziale. Questo può provocare la possibile insorgenza di sintomi associati quali cistalgia, cistite e costipazione. L’alterazione delle fibre nervose è anche in grado di indurre di per sé scariche spontanee ed ectopiche nei neuroni del midollo, amplificando così i meccanismi di percezione del dolore: questo fenomeno viene definibito come sensibilizzazione periferica. Si ritiene che l’infiammazione sia un elemento cardine nell’insorgenza del dolore neuropatico, i cui mediatori principali coinvolti sono il Nerve Growth Factor (NGF) e alcune citochine. Le principali cellule che liberano NGF sono i mastociti, che contengono numerosi granuli stipati di NGF.
Nelle donne con vestibolodinia è stata evidenziata un’elevata concentrazione di mastociti, soprattutto in forma degranulata e l’infiltrato infiammatorio mastocitario è concentrato soprattutto in zone adiacenti alla sottomucosa. Fattori “trigger” (scatenanti) dell’infiammazione neurogenica possono essere vari e sovrapponibili e tra questi gli stimoli fisici ripetuti; molte pazienti con vestibolodinia riportano un’anamnesi di ripetute candidosi vulvo-vaginali. Non è chiaro se la vulvodinia rifletta una vera disfunzione del pavimento pelvico con trigger point di dolore, o se sia una forma di dolore riferito, come risultato di una disfunzione della percezione nocicettiva vestibolare. In realtà non è importante che cosa dia inizio al processo (se il muscolo o il nervo), ma come la disfunzione della muscolatura pelvica contribuisca sia al peggioramento dei fattori predisponenti, sia alla gravità stessa dei sintomi.
La terapia moderna della vestibolodinia deve prevedere un approccio personalizzato e multimodale, costruito in relazione alle caratteristiche di malattia della singola paziente.
La causa esatta quindi non è nota, ma conosciamo ormai alcuni elementi importanti:
- Nelle donne affette da vulvodinia le fibre nervose che interessano il vestibolo vaginale e la vulva sono aumentate di volume e di numero e tendono a superficializzarsi.
- Spesso è presente una storia clinica d’infezioni vaginali e/o vescicali ripetute che precedono la comparsa dei disturbi. In donne con vulvodinia sono state dimostate alterazioni genetiche nella risposta infiammatoria.
- Spesso si evidenzia un’alterata attività muscolare vulvo-perineale (ipercontrattilità).
- In alcune donne con vulvodinia è stato riscontrata una storia di eventi traumatici (primi approcci sessuali traumatici, spesso precoci, visite ginecologiche o interventi di laser traumatici, abusi e molestie sessuali), difficoltà psicosessuali anche precedenti all’esordio della malattia e conflitti relazionali.
- Questi fattori possono creare un’alterazione psico-biologica e predisporre la donna allo sviluppo della vulvodinia.
- Si è ipotizzato, pertanto, che la malattia sia legata ad un’alterazione localizzata del nervo pudendo (neuropatia) scatenata da una risposta alterata a stimoli infiammatori ripetuti con la presenza di una ipercontrattilità della muscolatura vulvo-perineale come fattore aggravante o in parte scatenante.
- Aspetti psicosessuologici: molti lavori scientifici hanno inoltre evidenziato che le donne con vulvodinia hanno spesso alterazioni del desiderio sessuale, della risposta all’eccitazione e nel raggiungimento dell’orgasmo, come pure vere e proprie sindromi depressive.
- Tutto ciò appare spesso una reazione ai disturbi vulvari e comunque accentua l’intensità delle alterazioni locali, in particolare inerenti la componente muscolare.
Vulvodinia
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