Vulvodinia: terapia

La terapia si prefigge di restituire alla donna una “normale” vita sessuale e di relazione, con riduzione e scomparsa della dispareunia superficiale e dell’iperestesia vestibolare. Innanzitutto si agisce sull’educazione comportamentale e igienica per eliminare ogni irritante vulvare e quindi si cerca di eliminare eventuali fattori scatenanti (trigger factors) associati come candidosi recidivanti, infezioni vaginali o dermatosi locali e atrofia. Non esiste un trattamento standard per le pazienti con dolore vulvare poiché è probabile che ci siano cause molteplici e i trattamenti suggeriti dipendono dal caso individuale; inoltre se i sintomi variano possono essere necessarie modifiche nel trattamento e nel dosaggio dei farmaci.

Il dolore vulvare può essere un situazione difficile da trattare. Un miglioramento può richiedere un trattamento a lungo termine anche per settimane o mesi (addirittura anni). La remissione spontanea dei sintomi si è manifestata in alcune donne, mentre con altre pazienti varii tentativi di trattamento medico si sono dimostrati incapaci di alleviare il 100% dei sintomi.

Punti chiave del programma di cura:

1. ridurre i fattori scatenanti e gli stimoli irritativi
2. bloccare la sensibilizzazione periferica e centrale
3. ridurre l’ipertono della muscolatura del pavimento pelvico
4. agire sulle disfunzioni psicosessuali associate alla vulvodinia

1. Riduzione dei fattori scatenanti e degli stimoli irritativi – Nelle fasi di non sostanziale risoluzione della malattia si devono evitare saponi o detergenti inadeguati, causa di stimoli chimici locali, come pure i rapporti sessuali. Entrambi sono precauzioni importanti per evitare ulteriori microtraumi che stimolano l’attivazione mastocitaria. Le infezioni ricorrenti da Candida possono essere un fattore scatenante da trattare con una terapia profilattica a lungo termine a base di fluconazolo in uno schema posologico personalizzato. Nella prevenzione dell’infiammazione neurogenica si è dimostrato utile l’uso della palmitoiletanolamide, farmaco in grado di ridurre la degranulazione mastocitaria.

2. Blocco della sensibilizzazione periferica e centrale – L’uso dell’amitriptilina, della gabapentina e di terapie fisiche quali la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS), si è dimostrato efficace nel ridurre l’iperalgesia e l’allodinia, effetti della sensibilizzazione centrale e periferica. In particolare la TENS ha evidenziato un tasso di risposta positiva che può arrivare al 65-70%. Quando l’ipersensibilità vestibolare è molto localizzata con prevalente dispareunia, può essere utile l’infiltrazione sottomucosa del trigger point con corticosteroidi associati ad anestetici locali, per cercare di agire contro la flogosi perineurale associando anche la desensibilizzazione dell’anestetico verso la risposta neuronale amplificata.

3. Riduzione dell’ipertono muscolare del pavimento pelvico – Risultano utili gli esercizi per ridurre l’iperattività della muscolatura del pavimento pelvico: esercizi di rilassamento, massaggio interno (vaginale) ed esterno, pressione sui trigger point, biofeedback elettromiografico e dilatatori vaginali. E’ importante spingere le donne ad una migliore “consapevolezza” dei loro muscoli pelvici: percepirne le tensioni durante la giornata è il primo passo per imparare a mantenerli rilassati. L’iperattività del muscolo elevatore dell’ano può essere combattuta anche con iniezione intramuscolare di tossina botulinica. La maggior parte degli studi sul suo uso nella sindrome del dolore vulvare riguardano lo spasmo del pavimento pelvico e quindi l’inibizione della spasticità muscolare.

4. Azione sulle disfunzioni psicosessuali associate – La terapia sessuologica cognitivo-comportamentale può essere utile a ridurre dolore vulvare e migliorare la risposta sessuale nei casi in cui la vulvodinia si associa a conseguenze sul piano psicosessuale.

Terapia topica

La terapia topica utilizza creme anestetiche che determinano un blocco reversibile della conduzione dello stimolo doloroso lungo le fibre nervose (lidocaina, prilocaina in crema e unguento); inibitori della degranulazione mastocitaria che riducono la quota di istamina circolante a livello locale; rubefacenti che determinano il deterioramento di fibre nervose periferiche; farmaci rilascianti cAMP con mediazione della cascata proinfiammatoria (nitroglicerina in crema: non disponibile in Italia) o di calcio-antagonisti locali (nifedipina topica: non disponibile in Italia). Non vi sono attualmente prove dell’effetto terapeutico dei preparati estrogenici, antimicotici e corticosteroidei topici.

E’ fondamentale ricordare il concetto per cui qualsiasi farmaco topico applicato sull’area vulvo-vestibolare sede di processo infiammatorio cronico aspecifico, potrebbe di per sé comportarsi come una nuova noxa irritativa per la presenza di additivi e conservanti (parabeni, glicole etilenico, acido benzoico, sodio lauril solfato). In alcuni casi la sospensione di questi trattamenti può essere più efficace della loro continuazione a lungo termine.

Terapia orale

La terapia neurofarmacologica orale della vulvodinia (generalizzata e localizzata) si avvale dell’uso di antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti orali e inibitori del re-uptake della serotonina (venlafaxina e duloxetina) al fine di interrompere il circuito doloroso a livello centrale. I triciclici inibiscono il reuptake della noradrenalina a livello periferico determinando riduzione dei livelli circolanti di istamina e del dolore neuropatico.

I neurolettici, invece, determinano una riduzione della genesi ectopica di impulsi nocicettivi attraverso la modulazione e agendo sull’eccitabilità del nervo lesionato; presentano una struttura neurofarmacologica simile al GABA di cui aumentano i livelli circolanti nel Sistema Nervoso Centrale riducendo la percezione del dolore.

I neurolettici sono farmaci che hanno effetti collaterali rilevanti: secchezza delle fauci, sonnolenza, obnubilamento del sensorio, costipazione, aumento di peso fino a parestesie ed aritmie.

Terapia fisica, Biofeedback,TENS

Diverse condizioni di dolore possono essere aggravate o causate dalla tensione muscolare: in caso di dolore, la risposta naturale del corpo è quella di proteggere quella parte del corpo contraendo la muscolatura.

La dispareunia è spesso associata ad un vaginismo secondario reattivo, come risposta riflessa del sistema simpatico a ipertono e spasticità dei muscoli pubococcigei. In questi casi sembra utile anche la terapia fisica riabilitativa del pavimento pelvico, che cerca di risolvere l’ipertono e la spasticità dei muscoli pubococcigei, attraverso tecniche di rilasciamento miofasciale, pressione dei trigger point, stimolazione elettrica funzionale e uso di dilatori vaginali.

La terapia fisica utilizza il biofeedback per aiutare a educare le pazienti a rilassare la muscolatura pelvica, fornendo informazioni immediate se la muscolatura del pavimento pelvico è rilassata o tesa e aiutando a ottenere il controllo volontario dei muscoli. In questo modo aiuta a svilupare strategie di autoregolamentazione per affrontare e ridurre il dolore. Questo permette di essere attive nel trattamento e imparare a rilassare i muscoli del pavimento pelvico in varie posizioni. Ogni programma di terapia fisica è molto individualizzato in base al risultati della valutazione iniziale del paziente e in base agli obiettivi del paziente.

Il biofeedback permette di visualizzare e valutare la tensione nervosa e muscolare. In questo modo è possibile sviluppare il controllo volontario su tali sistemi biologici coinvolti nel dolore. In pratica alle pazienti viene insegnato a isolare i muscoli del pavimento pelvico e rafforzarli.

Terapia fisica e biofeedback vengono utilizzate nel trattamento del dolore vulvare localizzato e generalizzato con una riduzione della sintomatologia dolorosa ed un miglioramento di qualità e numero dei rapporti sessuali e della qualità di vita delle donne. In particolare il Biofeedback (BFB) rende cosciente e migliora il ciclo di contrazione e rilasciamento riducendo la mialgia associata all’ipertono muscolare perineale (guarigione dell’80%).

La TENS (Trans Electrical Nerve Stimulation) con sonde vaginali sfrutta le proprietà analgesiche della corrente elettrica a basso voltaggio e si è dimostrata efficace e risolutiva con risultati intorno al 75%, mantenuti nel follow-up a tre mesi senza effetti collaterali.

Nei casi gravi, presso centri specializzati in terapia del dolore o riabilitazione del pavimento pelvico è stata utilizzata con successo la neuro modulazione sacrale.

Chirurgia

La chirurgia è controindicata nella forma generalizzata, mentre trova indicazione in caso di alterazioni anatomiche, come la presenza di benderella membranosa sulla forchetta, distrofia della fossa navicolare e stenosi del vestibolo. Risultati si sono ottenuti anche usando un’associazione di corticosteroidi e anestetici per via intralesionale. Recentemente, nei casi di atrofia e distrofia del vestibolo, è risultata efficace l’infiltrazione locale di Plasma Ricco di Piastrine (PRP) associato o meno a tessuto adiposo “lavato”. In casi particolari è stato proposto con ottimi risultati il blocco gangliare eseguito da anestesisti specializzati in terapia del dolore .

Opzioni terapeutiche attuali

• Anestetici locali in crema: anestetici topici in crema, come la lidocaina possono essere applicati direttamente in sede vestibolare per alleviare transitoriamente il dolore, soprattutto prima dei rapporti sessuali. E’ fondamentale non abusare di questi prodotti per la frequente comparsa di fenomeni allergici.
• Farmaci: diversi farmaci sono stati usati per il controllo del dolore della vulvodinia. È fondamentale ricordare che i dosaggi per ottenere risultati positivi possono variare da paziente a paziente, come pure può essere utile l’associazione di preparati diversi. Attenzione va posta agli effetti collaterali e all’interazione di principi attivi differenti.
• Antidepressivi tricicli (amitriptilina): questi farmaci modificano i livelli di neurotrasmettitori (sostanze chimiche che conducono gli impulsi da un nervo all’altro); sono stati originariamente sviluppati per la terapia della depressione, ma si sono rilevati anche molto validi per la cura di alcune tipologie di dolore cronico. Possono essere utili nella vulvodinia, soprattutto nella forma generalizzata, ma a dosaggi inferiori di quelli usati nella depressione; questo riduce gli effetti collaterali che possono essere rilevanti.
• Gabapentina e Pregabalina: questi farmaci sono efficaci nella terapia di sindromi dolorose nelle quali si ha un’alterazione del nervo (neuropatie). Le sostanze sono ben tollerate e agiscono bene soprattutto nelle forme generalizzate.
• Elettrostimolazione antalgica (Tens): la Tens è una metodica terapeutica di applicazione di correnti elettriche a basso voltaggio attraverso la cute in vari siti. L’efficacia della Tens nel trattamento del dolore è stata ampiamente studiata e attualmente l’utilizzo della Tens è giustificato dall’interpretazione della vulvodinia come una sindrome dolorosa regionale complessa su base neuropatica (malattia del nervo vestibolare); in pratica la terapia consente di “rieducare” le terminazioni nervose che lavorano in maniera anomala. La tecnica dà ottimi risultati soprattutto nelle forme localizzate al vestibolo ed è priva di effetti collaterali.
• Riabilitazione della muscolatura del pavimento pelvico: alcune donne con vulvodinia presentano un’alterazione della muscolatura vulvo-perineale (aumento di contrattilità, spasmi) che può contribuire a scatenare il dolore vulvare o può esserne una conseguenza. Esercizi mirati di riabilitazione e/o l’uso del biofeedback consentono di acquisire consapevolezza dell’attività della propria muscolatura, imparando di conseguenza a controllarla.
• Terapia infiltrativa vestibolare: l’infiltrazione vestibolare di cortisonici associati ad anestetici locali si è dimostrata molto utile per la cura della vulvodinia soprattutto in forme molto localizzate a livello vestibolare. L’infiltrazione porta il farmaco nella sotto-mucosa dove le terminazioni sono più addensate.
• Psicoterapia:  l’approccio psicologico, associato ad altre terapie, svolge un ruolo importante. Gli obiettivi sono diversi e mirano al recupero delle capacità di gestire una malattia che può provocare senso di vulnerabilità e perdita di controllo. Viene inoltre individuato il ciclo del dolore. I fattori psicologici, infatti, possono causare un’iperattività muscolare in risposta a uno stress psicologico che tende ad accentuare le sintomatologie dolorose.
• Chirurgia: in caso di vulvodinia localizzata al vestibolo (vestibolodinia) è possibile asportare una piccola porzione di tessuto mucoso unitamente alle terminazioni nervose sottostanti. La tecnica può dare risultati variabili e comunque non è considerabile un’opzione di prima scelta, visto la discreta invasività e la possibilità di esiti dolorosi.
• Dieta: gli ossalati sono sostanze normalmente eliminate nelle urine; in alte concentrazioni questi possono formare dei microcristalli. L’emissione di cristalli di ossalato, in alte concentrazioni, può accentuare il bruciore in una paziente con vestibolodinia, pertanto la limitazione nell’assunzione di alimenti a elevata concentrazione di ossalati, può essere di aiuto nella terapia della malattia.

BRUCIORE E DOLORE VULVARE: SUGGERIMENTI

La cute vulvare è una zona umida e frequentemente sottoposta a frizione, per cui può essere molto sensibile e facilmente traumatizzata. Svariate strategie possono essere utilizzate per prevenire le irritazioni e permettere alla vulva di guarire facilmente. Mantenere asciutta quest’area può accelerarne la guarigione. Ricordatevi che tutte le sostanze chimiche, presenti sia nella carta igienica che nei saponi e detergenti per bucato, che vengono a contatto con la vulva possono causare irritazione. E’ importante evitare il contatto con prodotti che contengano sostanze chimiche potenzialmente irritanti. La presenza di ammorbidenti nei detersivi e negli indumenti intimi, di prodotti chimici nei saponi deodoranti, bagno schiuma, spray per l’igiene femminile e rivestimenti per slip ecc., possono causare irritazione alla vulva.

Raccomandazioni per ridurre al minimo l’irritazione vulvare.

• Preferite biancheria intima bianca di cotone 100% e non indossate biancheria intima durante la notte.
• Evitate collant o altri vestiti attillati (pantaloni stretti, jeans etc.): racchiudere quest’area con fibre sintetiche impedisce la traspirazione naturale e mantiene calore e umidità della pelle, condizioni che potenziano lo sviluppo d’infezioni.
• Dopo il lavaggio della biancheria, fate almeno un intero ciclo di risciacquo solo con acqua: ci sono donne che soffrono inutilmente per la presenza di sostanze irritanti presenti nei detergenti il cui residuo viene lasciato sugli abiti e sugli indumenti intimi dopo un risciacquo incompleto. Risciacquare completamente e abbondantemente gli abiti è più importante del detergente usato, anche se per sicurezza, più delicato è il sapone, meglio è.
• Lavate sempre la biancheria intima nuova prima di indossarla.
• Ammorbidenti e salviette detergenti non dovrebbero essere usate.
• Sciacquate frequentemente la pelle con acqua semplice. Usate acqua di rubinetto, acqua distillata, semicupi, bottiglie a schizzo o bidet. Inoltre le doccette a mano sono utili per il risciacquo della vulva. Dopo il risciacquo, asciugate la pelle tamponando delicatamente senza strofinare.
• Se l’ano è irritato, tagliate dei pezzi quadrati di flanella bianca e bagnateli in acqua calda. Pulite l’ano delicatamente con la flanella bagnata e buttatela via, oppure lavate la flanella.
• Per il bagno usate un sapone molto delicato. Sulla vulva è meglio non usare saponi e risciacquare con acqua tiepida.
• Ricordate che i bagni frequenti con saponi possono aumentare l’irritazione.  Non si possono lavare via i sintomi.
• Alcuni consigliano un impacco di Aveeno oleoso (trattamento a base di polvere di farina d’avena). Si applica sulla vulva tre-quattro volte al giorno. Mettete due cucchiai di Aveeno in un litro d’acqua. Mescolate in un barattolo e conservate in frigorifero. Spesso questo è utile dopo un rapporto sessuale o quando sono presenti sintomi di bruciore e prurito.
• Alcuni pazienti trovano utile l’uso di confezioni di gel fresco sulla vulva.
• Non utilizzate prodotti contenente benzocaina.
• Usate i lubrificanti suggeriti dal medico di fiducia per rendere i rapporti più confortevoli. Si può usare anche semplice olio vegetale come l’olio d’oliva o l’albume d’uovo. Anche la saliva è utile per la lubrificazione.
• Prendete in considerazione l’uso di assorbenti mestruali e tamponi di cotone 100%. Molte donne con dolore vulvare manifestano ogni mese un aumento significativo di irritazione e dolore quando utilizzano assorbenti o tamponi commerciali di carta. Questo aumento mensile del dolore spesso può essere ridotto utilizzando assorbenti mestruali di cotone al 100%, lavabili e riutilizzabili.
• Non state sedute a lungo e non rimanete in costume da bagno bagnato per periodi prolungati.
• Evitate preservativi e creme o gel spermicide se causano aumento dell’irritazione dei tessuti sensibili.
• Inoltre, si raccomanda che la vulva sia lasciata scoperta durante la notte (cioè senza biancheria intima) per consentire un’adeguata esposizione all’aria.
• Se durante la visita viene eseguita una biopsia vulvare, è importante la cura successiva dell’area di biopsia: mantenete l’area pulita e asciutta. Evitate di applicare creme o unguenti sul sito bioptico. Un semicupio due volte al giorno per tre o quattro giorni successivi alla biopsia sarà di aiuto nella guarigione.
•  Se si verifica un aumento dell’arrossamento, dolore forte, perdite abbondanti o forte sanguinamento nel sito della biopsia, chiamate il ginecologo per ulteriori istruzioni. Evitate i rapporti sessuali finchè il sito della biopsia non sia guarito. 

BREVI LINEE GUIDA

Durante l’esecuzione di terapie specifiche o anche quando i sintomi sono sotto controllo, seguire adeguate norme comportamentali aiuta a migliorare l’efficacia del trattamento e a ridurre le recidive:

• Indossare biancheria intima di cotone bianco e pantaloni comodi e ampi.

• Usare detergenti intimi adeguati: delicati, non profumati.

• Utilizzare il detergente intimo solo 1-2 volte al giorno; in caso di necessità utilizzare solo acqua.

• Evitare che lo shampoo o il bagno schiuma entrino in contatto per lungo tempo con l’area vulvare.

• Non trattenere a lungo l’urina; cercare di avere un intestino regolato.

• Usare assorbenti in puro cotone; evitare salva-slip.

• Applicare un panno freddo o fare un bidet con acqua fredda dopo i rapporti sessuali.

• Evitare esercizi fisici che comportino un eccessivo sfregamento e frizione sulla regione vulvare (es. bicicletta, ciclette o spinning).

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